WELLCARE OF NEW JERSEY FOLLETO DE SERVICIOS Y ASESORAMIENTO ADMINISTRADOS A LARGO PLAZO (MLTSS) NJ8JMDBKT12445S_0000


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1 FOLLETO DE SERVICIOS Y ASESORAMIENTO ADMINISTRADOS A LARGO PLAZO (MLTSS) NJ8JMDBKT12445S_0000

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3 BIENVENIDO A LOS PLANES DE SALUD DE WELLCARE DE NEW JERSEY Bienvenido a su plan de Servicios y asesoramiento administrados a largo plazo (MLTSS). Estamos contentos de tenerlo como miembro y esperamos poder brindarle nuestros servicios. Queremos que usted cumpla un rol activo en su cuidado. Como miembro de WellCare, usted trabajará con un administrador de cuidados de la salud. Dicho administrador lo ayudará a manejar su cuidado y se asegurará de que usted obtenga los servicios que necesita. Juntos, planificaremos y coordinaremos los servicios. Nuestro objetivo es mejorar su calidad de vida. Por favor lea todo este folleto. En él encontrará información muy importante sobre su plan de salud. Incluye los cuidados y servicios exclusivos para los miembros de MLTSS. Recuerde que los servicios MLTSS son adicionales a los servicios que recibe del Plan NJ FamilyCare A. Es por esto que debería guardar este folleto junto con su Manual para Miembros. En el Manual para Miembros, usted encontrará información acerca de: Sus beneficios disponibles del Plan NJ FamilyCare A (los miembros de MLTSS reciben todos los beneficios del Plan NJ FamilyCare A); Las directivas anticipadas; Los detalles sobre cómo presentar una queja (denominadas protestas y apelaciones); La forma en que protegemos su privacidad; y La atención de salud preventiva. Tiene alguna pregunta? Llame a Servicios para Miembros de MLTSS. Puede comunicarse con nosotros a la línea gratuita a cualquier hora del día o de la noche. Los usuarios de TTY pueden llamar al

4 Discrimination Is Against the Law WellCare Health Plan complies with all applicable federal civil rights laws. We do not exclude or treat people in a different way based on race, color, national origin, age, disability or sex. We have free aids and services to help people with disabilities communicate with us. That includes help such as sign language interpreters. We can also give you info in other formats. Those formats include large print, audio, accessible electronic formats and Braille. If English is not your first language, we can translate for you. We can also provide written info in other languages. If you need these services, call us at TTY users can call 711. We re here for you Monday Friday from 8 a.m. to 6 p.m. Do you feel that we did not give you these services? Or do you feel we discriminated in some way? If so, you can file a grievance in person, by mail, fax, or . You can reach us at WellCare Grievance Department, P.O. Box 31384, Tampa, FL You can reach us by phone at ; TTY 711. Our fax is Our is If you need help filing a grievance, a WellCare Civil Rights Coordinator can help you. You can also file a civil rights complaint online with the U.S. Dept. of Health and Human Services, Office for Civil Rights. Go to the Complaint Portal at File by mail to: U.S. Dept. of Health and Human Services, 200 Independence Ave. SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC You can call them at , (TTY). You can get complaint forms at If English is not your first language, we can translate for you. We can also give you info in other formats. That includes Braille, audio and large print. Just give us a call toll-free. You can reach us at For TTY, call 711. NJ036091_CAD_INS_ENG WellCare 2017 NJ_11_16 NJ7JMDINS08804E_1400

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7 ÍNDICE ÍNDICE Números de teléfono importantes...9 Qué es el programa de Servicios y asesoramiento administrados a largo plazo?...11 Quién puede unirse al programa de MLTSS?...11 Su tarjeta de identificación (ID) de MLTSS...12 Su administrador de cuidados de la salud de MLTSS...13 Mi administrador de cuidados de la salud de MLTSS:...13 El número de teléfono de mi administrador de cuidados de la salud de MLTSS:...13 Llame a su administrador de cuidados de la salud de MLTSS si:...14 Incidentes críticos...14 Cómo contactarse con nosotros...15 Representante de los miembros de MLTSS...16 Regreso al hogar desde un centro de enfermería...17 Programa Money Follows the Person (MFP)...17 Dirección del participante (autodirección)...18 Costos compartidos de MLTSS...19 Servicios de MLTSS cubiertos por WellCare...20 Beneficios adicionales de WellCare...39 Retiro voluntario del programa de Servicios y asesoramiento administrados a largo plazo...39 Derechos y responsabilidades de los miembros

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9 NÚMEROS DE TELÉFONO IMPORTANTES Servicios para Miembros de MLTSS De lunes a viernes, Servicios para Miembros de TTY 711 Representante de los miembros de MLTSS Línea para crisis de salud del comportamiento las 24 horas de 8 a. m. a 6 p. m. Puede comunicarse con los Administradores de cuidados de la salud las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Si se comunica con Servicios para Miembros fuera del horario de atención por una emergencia, avisaremos a su Administrador de cuidados de la salud de MLTSS. Mantenga estos números cerca de su teléfono. Puede llamar de forma gratuita en cualquier momento que necesite ayuda. 9

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11 Qué es el programa de Servicios y asesoramiento administrados a largo plazo? Servicios y asesoramiento administrados a largo plazo (MLTSS) es un programa para la administración del cuidado a largo plazo. Esto incluye ayuda para realizar tareas cotidianas que usted ya no puede hacer por sí mismo. Esto puede ser normal a medida que envejece. También puede deberse a alguna discapacidad que lo afecta. Estas tareas incluyen actividades como bañarse, vestirse, desplazarse dentro de su hogar, preparar las comidas o hacer las tareas domésticas. MLTSS brinda planificación centrada en el miembro. Esto le asegura que recibirá la atención que necesita. Su administrador de cuidados de la salud y sus proveedores trabajarán con usted y sus representantes para desarrollar un plan de cuidado. Este plan se centra en la elección del miembro. El cuidado a largo plazo también incluye el tipo de cuidado que le permite evitar tener que mudarse a un centro de cuidados especializados para la tercera edad. Puede ser el cuidado en su propio hogar o en la comunidad. Estos se denominan servicios basados en el hogar y la comunidad, o HCBS. Los servicios de cuidado a largo plazo también incluyen el cuidado en un centro de cuidados especializados para la tercera edad. Quién puede unirse al programa de MLTSS? Usted puede ser miembro del Programa de MLTSS de WellCare si: Reúne los requisitos para NJ FamilyCare; Reúne los requisitos para el nivel de cuidado ofrecido en un centro de enfermería; por ejemplo, si usted necesita ayuda con las actividades de la vida cotidiana, como bañarse, comer o caminar, o Es menor de 21 años y tiene una afección crónica que requiere servicios de enfermería; Reside en nuestra área de servicio; y Reúne los requisitos financieros Su administrador de cuidados de la salud le contará más sobre el programa. 11

12 Su tarjeta de identificación (ID) de MLTSS Usted recibirá su tarjeta de ID de MLTSS de WellCare por correo. Si no la recibe, llame a su administrador de cuidados de la salud. También puede comunicarse con nuestro equipo de MLTSS llamando a Servicios para Miembros. Llame a la línea gratuita y le enviaremos otra tarjeta. Los usuarios de TTY pueden llamar al 711. También puede solicitar una tarjeta nueva a través de nuestra página web en Una vez que reciba su tarjeta de ID de WellCare, llévela con usted en todo momento. Deberá presentarla para recibir los cuidados o servicios. Antes de guardar su tarjeta de ID en su billetera o cartera, revísela para asegurarse de que la información de que contiene es correcta. Member ID #: Member: SALLY SAMPLE Effective Date: 01/01/2018 Issue Date: 01/01/2018 Primary Care Provider: BILL JONES Phone: Managed Long Term Services and Supports (MLTSS) NJ FAMILYCARE A Medicaid ID #: SAMPLE Customer Service: (TTY 711) Members: Present this card to receive services from network providers. For benefits, provider network or general information, call Customer Service. If you have a medical emergency, dial 911 or go to the nearest emergency room and call your PCP within 48 hours. Prior authorization is not required. Servicio al Cliente: (TTY 711) Miembros: Presente esta tarjeta para recibir servicios de los proveedores de la red. Para información sobre beneficios, la red de proveedores o información general, llame a Servicio al Cliente. Si usted tiene una emergencia médica, marque al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana y llame a su PCP dentro de las 48 horas. No se requiere autorización previa. Medical claims are to be mailed to: Las reclamaciones médicas deben ser enviadas a: WellCare P.O. Box Tampa, FL SAMPLE RxBIN: RxPCN: MCAIDADV RxGRP: RX8895 No dude en hacerle cualquier pregunta a su Administrador de cuidados de la salud sobre su tarjeta de ID de MLTSS. 12

13 Su administrador de cuidados de la salud de MLTSS Como miembro de nuestro programa de MLTSS, usted trabajará con un administrador de cuidados de la salud. Dicha persona es un enfermero licenciado, un trabajador social o un profesional calificado de cuidado de la salud. Su administrador de cuidados de la salud de MLTSS será su socio. Coordinará con usted y sus proveedores de cuidado médico y de la salud del comportamiento a fin de asegurarse de que usted reciba el cuidado que necesita. Juntos, crearán un plan de cuidados, para lo cual: Se reunirá con usted personalmente en su hogar, hospital o centro de cuidados especializados para la tercera edad, a fin de familiarizarse con sus necesidades de salud durante el primer mes de su inscripción y, después, cada tres meses o con más frecuencia, si es necesario, mientras esté inscrito en el programa; Trabajará con usted, su proveedor de cuidado primario (PCP) y otros proveedores, para crear un plan de cuidados y actualizarlo regularmente a medida que su salud y/u otras necesidades cambien; Trabajará con su PCP y otros proveedores para asegurarse de que usted esté recibiendo el cuidado adecuado; Le ayudará a hacer la transición al salir de un centro de enfermería y regresar a su hogar, o si se traslada de su hogar a un centro de enfermería; Supervisará su cuidado en general; Responderá cualquier pregunta que usted o su familia puedan tener sobre su salud; y Trabajará con usted para crear un plan de cuidado de apoyo. Si su administrador de cuidados de la salud no está disponible, su administrador de cuidados de la salud de apoyo tendrá información sobre su plan de cuidado de apoyo. Los administradores de cuidados de la salud se pondrán en contacto con usted en un día hábil desde su solicitud para crear un plan de cuidado. Mi administrador de cuidados de la salud de MLTSS: El número de teléfono de mi administrador de cuidados de la salud de MLTSS: Anote el nombre de su administrador de cuidados de la salud de MLTSS más arriba y téngalo a mano! Recuerde referirse al Manual para Miembros a fin de obtener más información sobre los servicios y beneficios de la salud del comportamiento a los cuales usted puede acceder. Debe permanecer en contacto con su administrador de cuidados de la salud de MLTSS. Asegúrese de informarle cualquier cambio en su salud, o cualquier incidente crítico como se lo explicó su administrador de cuidados de la salud y como se detalla en la página 14. También debe informar cualquier cambio en su información de contacto a su administrador de cuidados de la salud. 13

14 Llame a su administrador de cuidados de la salud de MLTSS si: Hay cambios en su salud, ya sea que mejore o empeore (para que pueda aumentar o disminuir su nivel de servicio); Necesita informar un incidente crítico; Si cambian alguno de sus medicamentos: Tiene planificado salir fuera de nuestra área de servicio por un largo período de tiempo (por ejemplo, si planea mudarse al sur durante el invierno o quedarse con su familia); Su elegibilidad para Medicaid cambia o recibe alguna carta o llamada de NJ FamilyCare; o Se traslada o cambia su información de contacto. Cómo puede hacer si necesita comunicarse urgentemente con su administrador de cuidados de la salud fuera del horario de atención? En ese caso, llame al Servicio para Miembros a la línea gratuita , las 24 horas del día. Los usuarios de TTY pueden llamar al 711. Si su administrador de cuidados de la salud no está disponible, su administrador de cuidados de la salud de apoyo lo ayudará. Tendrá un plan de apoyo disponible. El Servicio para Miembros lo comunicará con un administrador de cuidados de la salud. Incidentes críticos Un incidente crítico es cualquier evento que pueda dañar su salud general y su bienestar como: La muerte inesperada de un miembro; Usted experimenta abuso físico, psicológico, sexual o verbal; Usted se cae dentro o fuera de su hogar y necesita tratamiento médico; Usted experimenta una emergencia médica que requiere cuidado; Usted cometió un error con sus medicamentos y sufrió consecuencias serias; Usted o su familia quieren informar inquietudes sobre el maltrato por parte de un cuidador u otra persona; Usted intentó suicidarse y necesita tratamiento médico; Usted quiere informar un robo que incluyó la actuación policial; Usted necesita informar que alguien se puede estar aprovechando de sus finanzas; Usted puede ser desalojado de su hogar actual; o Le van a cortar los servicios de calefacción, electricidad o agua. Para informar un Incidente crítico, llame a Servicio para Miembros al en cualquier momento. Los usuarios de TTY pueden llamar al 711. Ellos lo comunicarán con un administrador de cuidados de la salud. 14

15 Cómo contactarse con nosotros Sírvase llamar o escribir si tiene alguna pregunta. Nos complacerá poder responderlas. Estamos aquí para usted en cualquier momento del día o de la noche. Servicios para Miembros Línea gratuita: (TTY 711) WellCare of New Jersey MLTSS 550 Broad Street, 12 th Floor Newark, NJ Puede llamar en cualquier momento que necesite ayuda para: Obtener una nueva tarjeta de ID de MLTSS: Encontrar, elegir o cambiar un proveedor; Programar una cita con un proveedor; Actualizar su información de contacto, como su dirección postal y su número de teléfono; y Presentar una queja o una apelación. Queremos que se sienta cómodo al trabajar con nosotros y sus proveedores. Usted habla otro idioma? Necesita la información en Braille, letra de mayor tamaño o en audio? Podemos proporcionarle traducciones y formatos alternativos sin costo alguno para usted. Para obtener información en formatos alternativos, sírvase llamar a la línea gratuita del Servicio para Miembros al Los usuarios de TTY pueden llamar al

16 Representante de los miembros de MLTSS Además de su administrador de cuidados de la salud de MLTSS, contamos con representantes de los miembros para ayudar a los miembros de MLTSS. Ellos trabajarán con nuestros diferentes departamentos para: Asegurar que el mejor interés de los miembros sea representado a la hora de planificar los programas de mejoramiento de la calidad; Supervisar la educación de nuestros miembros, sus familias y proveedores con respecto a los asuntos de MLTSS; y Trabajar sobre la forma de mejorar nuestro plan de salud. Deje que un representante de los miembros conozca cualquier incidente crítico que pueda tener. Esto se refiere a cualquier evento que tiene o pueda tener un efecto perjudicial para su salud. Informe dicho evento llamando al Los usuarios de TTY pueden llamar al 711. Además, un representante de los miembros de MLTSS también: Será un recurso adicional a quien los miembros y sus familias podrán acudir si tienen alguna pregunta; Ayudará a garantizar que los miembros de MLTSS sepan cómo aprovechar al máximo nuestro plan de salud; Se asegurará de que los miembros se comuniquen con el personal adecuado dentro de nuestro plan; y Ayudará a resolver problemas o conflictos. Para comunicarse con un representante de los miembros, sírvase llamar o escribir a: Servicios para Miembros Línea gratuita: (TTY 711) WellCare of New Jersey MLTSS 550 Broad Street, 12 th Floor Newark, NJ

17 Regreso al hogar desde un centro de enfermería Si su salud mejora lo suficiente como para que usted se retire del centro de enfermería, lo ayudaremos a mudarse a su hogar y a cubrir los costos. Esto se denomina transición a la comunidad. Una vez instalado en su hogar, su administrador de cuidados de la salud lo llamará al menos una vez al mes para verificar que todo esté bien y cómo se encuentra. Deberá visitarlo al menos cada tres meses. Si es necesario hacer algún cambio a su plan de cuidados, pueden trabajar en ello juntos. Para que este traslado sea posible, deben ocurrir varias cosas: 1. Su administrador de cuidados de la salud se reunirá con usted para discutir su traslado; 2. Una vez que decida su traslado, su administrador de cuidados de la salud se reunirá con sus proveedores para asegurarse de que su traslado se lleve a cabo sin problemas; 3. Antes de su traslado, su administrador de cuidados de la salud obtendrá las autorizaciones previas para los servicios que usted necesite; 4. Su administrador de cuidados de la salud hablará con usted dentro de los tres días hábiles posteriores a su mudanza para ayudar con su plan de cuidado, el cual debe estar firmado antes de que usted se retire del centro de enfermería; 5. Usted se reunirá personalmente con su administrador de cuidados de la salud dentro de los 10 días hábiles posteriores a su regreso al hogar; y 6. Su administrador de cuidados de la salud se encargará de los trámites. Programa Money Follows the Person (MFP) Qué es el MFP? MFP es un proyecto federal de transición institucional. Ayuda a las personas a regresar a su hogar desde un centro de cuidados de la salud a largo plazo. También fortalece los programas de cuidado a largo plazo basados en el hogar y la comunidad. Converse con su administrador de cuidados de la salud para ver si puede participar en el Programa MFP. 17

18 Dirección del participante (autodirección) Si usted está recibiendo servicios en su propio hogar, puede optar por la dirección del participante. (También denominada autodirección). Usted puede contratar a quien desee para que lo cuide. Este cuidado incluye varios servicios como los siguientes: Transporte no médico; Cuidado de apoyo en el hogar y en las tareas domésticas; y Cuidado personal. Recibirá la capacitación necesaria para que pueda tomar las decisiones más adecuadas sobre su cuidado. Trabajará junto con las personas que contrate para cumplir los objetivos de su plan de cuidados. El objetivo de la dirección del participante es darle la libertad de elegir la mejor manera de administrar su cuidado. Esto le permite elegir: Qué tipo de cuidado quiere y necesita. Cuándo y dónde recibir su cuidado. Quién le proporcionará el cuidado. Consulte sobre esto cuando se reúna con su administrador de cuidados de la salud. Juntos pueden decidir si esta sería una buena opción para usted. Es posible que en algún momento decida que esto no es lo más adecuado para usted. De ser así, usted puede optar por cancelarlo en cualquier momento. Usted puede elegir a un miembro de su familia para que administre su dirección del participante. Sin embargo, esta persona no puede brindarle servicios de asistencia personal mientras gestiona su dirección del participante. 18

19 Costos compartidos de MLTSS Costos compartidos se refiere a lo que pagan los miembros por su cuidado. Aquellos en un centro de enfermería o de vida asistida son responsables de los costos compartidos conocidos como Responsabilidad de pago del paciente (PPL). La Agencia de bienestar del condado (CWA) revisará sus ingresos para decidir qué debería pagar. Este costo es adicional al de sus copagos de NJ FamilyCare. (Para estos copagos, sírvase consultar su Manual para Miembros.) La PPL aplica a estos miembros de MLTSS: Residentes en centro de enfermería; Residentes en centros de servicios de vida asistida; Residentes en hogares de acogida para adultos; y Residentes con servicios de residencias comunitarias. Por favor pague su monto PPL a su centro. El incumplimiento de sus pagos significa que puede perder los servicios de su centro. Los miembros con una lesión cerebral traumática que viven en una vivienda colectiva pagarán su parte de PPL directamente a la vivienda colectiva. Costos compartidos es el monto que usted paga por su cuidado. Es independiente de cualquier copago que pueda tener. 19

20 Servicios de MLTSS cubiertos por WellCare Además de los servicios de NJ FamilyCare Medicaid, también cubrimos los servicios de MLTSS de NJ FamilyCare indicados en el siguiente cuadro. Su administrador de cuidados de la salud puede responder cualquier pregunta sobre estos servicios. También puede llamar al Servicio para Miembros en cualquier momento del día o de la noche. Puede llamar a la línea gratuita Los usuarios de TTY pueden llamar al 711. Servicio Cuidado familiar para adultos (AFC) Descripción/Limitaciones Este servicio le permite vivir con hasta dos personas que no sean familiares en el hogar de un cuidador capacitado. El cuidador puede ayudar con lo siguiente: Mandados; Administración de medicamentos; Limpieza del hogar; Lavado de la ropa; Preparación de comidas; Cuidado personal; Actividades recreativas y sociales; Supervisión (hasta 24 horas, de ser necesario); Transporte; y Control de las finanzas (a su pedido). Usted no puede recibir este servicio al mismo tiempo que: Servicios de vida asistida; Capacitación para el cuidador/participante; Servicios de tareas domésticas; Comidas a domicilio; Cuidado de apoyo en el hogar; o Servicios de asistente de cuidado personal. 20

21 Servicio Descripción/Limitaciones Este servicio está disponible si usted se encuentra en un centro de vida asistida con subvención pública e incluye: Servicios de tareas domésticas; Manejo y administración de medicamentos; Servicios de ama de llaves; Servicios de cuidado personal; y Personal en el lugar las 24 horas que se encargará de: Programa de vida asistida (ALP) Atender sus necesidades de una manera que le permita mantener su respeto, dignidad e independencia; y Asegurar que esté a salvo. Usted debe pagar su renta mensual y las facturas de los servicios públicos. También deberá pagar por sus propias comidas y otros artículos para el hogar. Usted no puede recibir este servicio al mismo tiempo que estos servicios: Cuidado familiar para adultos (AFC); Servicios de vida asistida; Capacitación para el cuidador/participante; Servicios de tareas domésticas; o Cuidado de apoyo en el hogar (HBSC). 21

22 Servicio Descripción/Limitaciones Servicios de vida asistida Residencia de vida asistida Estos servicios están disponibles si usted se encuentra en un centro de vida asistida e incluyen: Servicios de tareas domésticas; Servicios de ama de llaves Manejo y administración de medicamentos; Servicios de cuidado personal; Actividades y programas recreativos y sociales; Personal en el lugar las 24 horas que se encargará de: Atender sus necesidades de una manera que le permita mantener su respeto, dignidad e independencia; y Asegurar que esté a salvo. Una Residencia de vida asistida (ALR) es un centro que ha sido aprobado por el Departamento de Salud para brindarle: Hogar tipo departamento; Servicios de vida asistida; y Comidas grupales. Cada unidad de tipo apartamento incluye: Puerta de entrada que puede cerrarse con llave desde adentro; Baño privado; Cocina pequeña (kitchenette); y Dormitorio. 22

23 Servicio Descripción/Limitaciones Servicios de vida asistida Residencia de vida asistida (Continuación) En una ALR, usted puede acceder a su apartamento en cualquier momento y obtener comida y bebidas a cualquier hora. Usted no puede tener acceso a estos servicios al mismo tiempo que: Servicios de salud diurnos para adultos; Servicios de cuidado familiar para adultos (AFC); Programa de vida asistida (ALP); Cuidado de un asistente; Capacitación para el cuidador/participante; Servicios de tareas domésticas; Cuidado de apoyo en el hogar (HBSC); Comidas a domicilio; Asistente de cuidado personal (PCA); Sistema personal de respuesta ante emergencias (PERS); Modificaciones residenciales; Cuidado auxiliar; o Centro social de cuidado diurno para adultos (SADC): Actividades grupales. 23

24 Servicio Descripción/Limitaciones Servicios de vida asistida Centro de cuidado personal integral Un centro de cuidado personal integral (CPCH) es un centro que ha sido aprobado por el Departamento de Salud para brindarle: Servicios de vida asistida; Arreglos para el transporte de ida y vuelta de los residentes a los servicios de cuidado de la salud; Asistente de cuidado personal (PCA); y Alojamiento y comidas. En un CPCH: La estufa de la cocina puede retirarse si es un peligro para la seguridad; Hay una puerta de entrada que puede cerrarse con llave desde adentro; Usted puede acceder a la cocina de su apartamento en cualquier momento para obtener comida y bebidas; y Puede compartir una unidad con otra persona (no más de una). 24

25 Servicio Servicios de vida asistida Centro de cuidado personal integral (Continuación) Capacitación para el cuidador/participante Descripción/Limitaciones Usted no puede recibir este servicio al mismo tiempo que estos servicios: Servicios de salud diurnos para adultos; Servicios de cuidado familiar para adultos (AFC) Cuidado de un asistente; Programa de vida asistida (ALP); Capacitación para el cuidador/participante; Servicios de tareas domésticas; Cuidado de apoyo en el hogar (HBSC); Comidas a domicilio; Asistente de cuidado personal (PCA); Sistema personal de respuesta ante emergencias (PERS); Modificaciones residenciales; Cuidado auxiliar; o Centro social de cuidado diurno para adultos (SADC). Este servicio ofrece capacitación y ayuda para aquellos que lo cuidan. La capacitación puede brindarse en un entorno individual o grupal y puede incluir seminarios. Los objetivos de la capacitación deben incluirse en su plan de cuidado. Limitado a una sesión de capacitación por día. Usted no puede recibir este servicio al mismo tiempo que estos servicios: Cuidado familiar para adultos; Programa de vida asistida; o Servicios de vida asistida. 25

26 Servicio Servicios de tareas domésticas Descripción/Limitaciones Los servicios incluyen tareas para que su hogar se encuentre limpio y seguro. Estos servicios incluyen más que las tareas cotidianas, como el mantenimiento del hogar y el lavado de ropa. Estos servicios de tareas domésticas estarán disponibles cuando usted, un familiar o un propietario no pueden realizarlas por motivos físicos o financieros: Cambio de mallas para insectos/ventanas contra tormentas, burletes alrededor de las puertas y calafateo de ventanas para el clima de temporada; Electrodomésticos para limpieza; Limpieza y fijación de alfombras y tapetes; Limpieza de áticos y sótanos para eliminar peligros de incendio y para la salud; Limpieza de hielo, nieve u hojas de los caminos de acceso, y poda de ramas colgantes de los árboles; Instalación de equipos de seguridad; Reemplazo de cerraduras de puertas y pestillos de ventanas; Reemplazo de fusibles, bombillas, tomacorrientes eléctricos y cables en mal estado; y Lavado de paredes y ventanas, y fregado del piso. Usted no puede recibir este servicio al mismo tiempo que estos servicios: Programa de vida asistida; Servicios de vida asistida; Servicios en residencias comunitarias; o Cuidado familiar para adultos. 26

27 Servicio Descripción/Limitaciones Este es un servicio para los siguientes miembros: Aquellos que tuvieron una lesión cerebral traumática (TBI); o Aquellos que estuvieron en el programa de exención de TBI. Terapia cognitiva (Grupal e individual) Este servicio es para ayudarlo a mantener y evitar que empeoren sus siguientes habilidades: Tomar decisiones por sí mismo; Prestar atención y concentrarse; Recordar cosas; y Resolver problemas. Los tipos de terapia y la frecuencia con que las recibe se deciden en base a: Evaluaciones que se le realizarán; y Su plan de cuidados de la salud. La terapia puede brindarse en estos entornos: Un centro de rehabilitación; Un programa residencial; o Su hogar. 27

28 Servicio Descripción/Limitaciones Este es un servicio para los siguientes miembros: Aquellos que tuvieron una lesión cerebral traumática (TBI); o Aquellos que estuvieron en el programa de exención de TBI. Servicios en residencias comunitarias (CRS) Los servicios son prestados en una residencia licenciada supervisada por un proveedor de CRS, e incluyen: Servicios de tareas domésticas; Servicios de acompañante; Supervisión nocturna; Cuidado personal; Actividades recreativas; y Transporte. 28

29 Servicio Servicios de transición a la comunidad Descripción/Limitaciones Estos servicios ayudan a cubrir los costos que usted puede enfrentar al preparar su hogar después de salir de un centro. Los gastos cubiertos incluyen: Cualquier cargo para coordinar y administrar su traslado; Instalación de dispositivos para ayudarle a desplazarse en su hogar (por ejemplo, una rampa o barras de sujeción); Artículos necesarios para el hogar, como muebles, herramientas para preparar comidas y ropa de cama; Control de plagas y limpieza (por única vez, cuando recién se muda); Depósitos de garantía para alquilar un apartamento o casa; Cargos de instalación de servicios públicos (por ejemplo, electricidad y teléfono); y Costos de traslado. Sus necesidades deben incluirse en su plan de cuidados. Los límites del servicio incluyen: No cubre la modificación de vehículos; No puede utilizarse para comprar televisores u otros artículos recreativos; No cubre los pagos mensuales de renta/hipoteca ni las facturas de servicios públicos; El total de gastos no puede superar los $5,000; y Este servicio solo lo puede usar una vez en la vida. 29

30 Servicio Descripción/Limitaciones Cuidado de apoyo en el hogar (HBSC) Estos servicios le ayudan con sus necesidades de Actividades instrumentales de la vida diaria (IADL). Esto le permite permanecer en su hogar y ser tan independiente como sea posible. Los servicios incluyen, pero no se limitan a: Hacer las compras; Lavado de la ropa; Tareas domésticas livianas; Preparación de comidas; y Control de las finanzas personales. Usted no puede recibir este servicio al mismo tiempo que estos servicios: Programa de vida asistida; Residencia de vida asistida (ALR); Servicios de vida asistida; Servicios en residencias comunitarias; o Centro de cuidado personal integral (CPCH). 30

31 Servicio Descripción/Limitaciones Usted puede solicitar la entrega de comidas a domicilio si usted: No vive en un centro médico; No puede hacer las compras y/o preparar las comidas sin ayuda; y No tiene un cuidador que le pueda preparar las comidas. Comidas entregadas a domicilio Las comidas tienen un alto valor nutritivo. Proporcionan 1/3 de los aportes dietéticos recomendados (RDA). Las comidas de un restaurante, cafetería o servicio de catering pueden ser reemplazadas si: Deben ser entregadas fuera de un horario/ día normal; Usted tiene necesidades dietéticas especiales; o Usted vive en una zona de difícil acceso. Límite de una comida cada día. Usted no puede recibir este servicio al mismo tiempo que estos servicios que ya incluyen comidas: Cuidado familiar para adultos (AFC); Servicios de vida asistida; o Servicios en residencias comunitarias (CRS). 31

32 Servicio Dispositivo de administración de medicamento Descripción/Limitaciones Este servicio es para ayudarlo a recordar que tome su medicamento a tiempo y de acuerdo con las instrucciones. Es para las personas que viven solas o están solas por largos períodos durante el día. El sistema funciona de la siguiente forma: El dispositivo dispensa de forma automática su medicamento, según lo indicado en la receta (cantidad y frecuencia); Una vez que se ha dispensado el medicamento, deberá tomarlo dentro de un determinado plazo; si no lo hace, el dispositivo emitirá recordatorios; Si no toma el medicamento antes del último recordatorio, usted, su contacto de emergencia y su administrador de cuidados de la salud recibirán un llamado telefónico automáticamente hasta que alguno responda; y Si no hay respuesta, la máquina bloqueará el medicamento omitido. Este beneficio incluye la instalación del dispositivo y el servicio. Este servicio debe ser médicamente necesario. Servicios del centro de enfermería (cuidado de custodia) Estos servicios sirven para satisfacer sus necesidades médicas, de enfermería, alimenticias y sociales. Los servicios se ofrecen en un entorno que ofrece supervisión médica continua y cuidado de enfermería. Aprobamos este servicio según la Evaluación de elección de NJ. 32

33 Servicio Terapia ocupacional (Grupal e individual) Descripción/Limitaciones Los servicios son para ayudarle a evitar que regrese al hospital. También pueden ayudarle a mantener las capacidades ganadas durante su rehabilitación. Este servicio está limitado a miembros con una lesión cerebral traumática (TBI). Estos dispositivos le permiten obtener ayuda en caso de una emergencia. Están disponibles si usted: Vive solo; o Necesita supervisión regular y está solo por un largo período de tiempo durante el día. Sistema personal de respuesta ante emergencias (PERS) Estos dispositivos: Están conectados a su teléfono; Envían una señal a un centro de respuesta cuando usted pulsa el botón de ayuda (Help); y También están disponibles como botones portátiles de ayuda que le permiten moverse por su casa y poder pedir ayuda cuando sea necesario. Incluye la instalación del PERS y el servicio. Este servicio debe ser médicamente necesario. Terapia física (Grupal e individual) Estos servicios son para evitar la hospitalización y las recaídas. También le ayudan a evitar la pérdida de más funciones corporales (movimiento y movilidad) que ha recuperado a través de la rehabilitación. Este servicio está limitado a miembros con lesiones cerebrales traumáticas (TBIs). 33

34 Servicio Descripción/Limitaciones Servicio de enfermería privado (para adultos de 21 años y mayores) Es un cuidado de enfermería individual continuo. Es brindado a usted en su hogar por un enfermero registrado (RN) o un enfermero práctico con licencia (LPN). Los límites incluyen: Este servicio no está disponible si usted es un paciente internado en un hospital o en un centro de enfermería; y Se aprueban hasta 16 horas de servicio en un período de 24 horas. (El tiempo restante debe ser proporcionado por un cuidador adulto que viva en su hogar). Este servicio debe ser médicamente necesario. Requiere autorización previa. 34

35 Servicio Descripción/Limitaciones Estos son cambios especiales realizados a su hogar para ayudarle a vivir por su cuenta. Los cambios en su hogar deben: Ser necesarios para su cuidado, así como para su salud y su seguridad; y Respetar los códigos de edificación locales y estatales. Los cambios pueden incluir: Instalación de una rampa y barras de sujeción; y Ensanchamiento de las puertas. Modificaciones residenciales Los cambios o mejoras para uso general no están cubiertos, como por ejemplo: Alfombra; Aire acondicionado central; Cambios que incrementen la superficie total en pies de su hogar; y Reparación del techo. Los límites incluyen: Los gastos totales no pueden superar los $5,000 por año calendario o los $10,000 de por vida; Usted no puede obtener este servicio si vive: en una residencia de vida asistida; bajo un programa de vida asistida; o de los servicios en residencias comunitarias Los cambios en una unidad de alquiler deben ser aprobados por el propietario. 35

36 Servicio Cuidado auxiliar Descripción/Limitaciones Estos servicios garantizan que usted reciba cuidado cuando sus cuidadores regulares están ausentes. Los servicios: Son proporcionados en su hogar o en un centro de enfermería licenciado por Medicaid; No deben reemplazar el cuidado habitualmente proporcionado por un enfermero o terapeuta; y Son ofrecidos si usted no puede cuidarse a sí mismo. Los servicios están limitados a 30 días por año calendario. Centro social de cuidado diurno para adultos (SADC) Terapia del habla, del lenguaje y auditiva (Grupal e individual) Este es un programa grupal. Ofrece diferentes servicios de salud, sociales y de apoyo relacionados en caso de que usted tenga dificultades en estas áreas. Está diseñado para cumplir con las necesidades no médicas. El programa consiste en visitas a un centro supervisado de cuidado diurno para adultos. Usted asistirá durante varias horas y tomará parte en actividades recreativas y sociales. Los límites incluyen: No puede obtener este servicio si reside en un centro de vida asistida; y No puede recibir este servicio mientras reciba Servicios de salud diurnos para adultos. Estos servicios pueden ayudar con el habla, el lenguaje y la audición. Pueden ayudarlo a mantener las capacidades aprendidas en rehabilitación. Limitado a miembros con lesiones cerebrales traumáticas (TBI). 36

37 Servicio Programa diurno estructurado Descripción/Limitaciones Estos servicios se ofrecen a los siguientes miembros: Aquellos que tuvieron una lesión cerebral traumática (TBI); o Que estuvieron en el programa de exención de TBI. Los servicios incluyen actividades en un entorno individual o grupal. Pueden ayudarle a ser más independiente y a reincorporarse en su comunidad. Las actividades tienen como propósito mejorar lo siguiente: Las capacidades de atención; La finalización de tareas; La capacidad de resolver problemas; La administración de las finanzas; y La concientización sobre seguridad. Estos servicios se ofrecen a los siguientes miembros: Aquellos que tuvieron una lesión cerebral traumática (TBI); o Que estuvieron en el programa de exención de TBI. Servicios diurnos de apoyo Los servicios están destinados a mantenerlo activo en su comunidad a través de: Actividades recreativas; Hacer las compras; y Realizar trabajo voluntario. Se creará un plan de cuidados para usted que incluya estos tres tipos de actividades. Usted podrá hacerlas con un profesional del cuidado de la salud de manera individual. 37

38 Servicio Manejo del comportamiento ante lesión cerebral traumática (TBI) (Grupal e individual) Modificaciones vehiculares Descripción/Limitaciones Los servicios se ofrecen en su hogar o en un entorno grupal. El objetivo es tratar los comportamientos y mejorar su estado. Estos servicios se ofrecen a los siguientes miembros: Aquellos que tuvieron una lesión cerebral traumática (TBI); o Que estuvieron en el programa de exención de TBI. Además: Debe estar experimentando ansiedad grave; o Comportándose de una forma que es peligrosa para usted mismo o para otros. Estos pasos se llevarán a cabo como parte de estos servicios: Un psiquiatra, neuropsicólogo o neuropsiquiatra realizará evaluaciones iniciales y periódicas continuas; y Usted tendrá un plan para cambiar el comportamiento. Este servicio debe ser médicamente necesario. Los servicios incluyen: Cambios a un vehículo que le ayudarán a ser más independiente en su hogar y en su comunidad, y que a la vez lo mantienen seguro; y Artículos como elevadores y sistemas de supervisión. La necesidad de estos cambios debe estar identificada en su plan de cuidados. Limitaciones del servicio: Usted o su representante autorizado deben ser propietarios del automóvil y este debe estar registrado en New Jersey; y Los cambios deben cumplir con los códigos de New Jersey. 38

39 Beneficios adicionales de WellCare Servicio Teléfono móvil GRATIS Descripción/Limitaciones Usted puede obtener un teléfono móvil gratuito si está embarazada y en riesgo, o si tiene un problema de salud a largo plazo. Esto puede ayudarle a permanecer en contacto con su administrador de cuidados de la salud, sus proveedores y familiares. Llame a su administrador de cuidados de la salud para ver si califica Retiro voluntario del programa de Servicios y asesoramiento administrados a largo plazo La participación en el programa de MLTSS es su decisión. Algunos miembros pueden calificar para el MLTSS pero no desear recibir los servicios. Esos miembros pueden decidir no pertenecer al programa. Qué sucede si usted decide no participar de MLTSS? Hable personalmente o por teléfono con sus administradores de cuidados de la salud sobre esto. El administrador de cuidados de la salud se encargará de: Informarle que dejar el programa de MLTSS puede llevar a la pérdida de elegibilidad para los servicios de NJ FamilyCare; Asegurarse que usted entiende que si no estaba recibiendo los servicios de NJ FamilyCare antes de inscribirse en MLTSS; es posible que NO sea elegible para NJ FamilyCare cuando deje el MLTSS. Informarle cuáles son los servicios de MLTSS y NJ FamilyCare que perderá o que no estarán disponibles como resultado de su retiro. Informarle cómo puede seguir siendo elegible para obtener el NJ FamilyCare y proporcionarle información sobre cómo contactar a la Agencia de bienestar del condado (CWA); Informarle de otros servicios o programas para los cuales usted puede ser elegible; esto incluye indicarle cómo contactarse con la Conexión de recursos para el envejecimiento y la discapacidad (ADRC). 39

40 Asegurarse de que usted conoce el proceso de retiro, los plazos, los resultados y que firma el formulario de consentimiento; e Informarle cómo acceder a los servicios de MLTSS en el futuro. La Oficina de opciones de elección de la comunidad (OCCO) se pondrá en contacto con usted acerca de la posible pérdida de beneficios debido a los requisitos de elegibilidad financiera. Se le pedirá que firme el Formulario de retiro voluntario de MLTSS del Departamento de Servicios Humanos de NJ. Le entregaremos un formulario de retiro, así como una copia de dicho formulario una vez que lo haya completado. En este formulario usted declara estar de acuerdo con retirarse del programa. Consulte su Manual para Miembros. Contiene información sobre la reevaluación anual y cómo desafiliarse. Derechos y responsabilidades de los miembros Usted tiene derecho a: Solicitar y recibir información sobre los servicios disponibles para usted; Tener acceso a proveedores de servicio calificados y elegirlos; Conocer sus derechos antes de recibir los servicios aprobados; Recibir servicios independientemente de su raza, religión, color, credo, género, nacionalidad, creencias políticas, orientación sexual, estado civil o discapacidad; Tener acceso a servicios adecuados que apoyen su salud y bienestar; Tomar decisiones en relación con sus necesidades de cuidado. Elegir entre un centro de enfermería y los servicios basados en el hogar y la comunidad (HCBS), el que se adapte mejor a sus necesidades; Asumir riesgos después de haber sido plenamente informado y ser capaz de comprender los riesgos y los efectos de sus decisiones; Formar parte del desarrollo de su plan de cuidado; Solicitar cambios en los servicios en cualquier momento, lo que incluye solicitudes para añadir, incrementar, disminuir o descontinuar los servicios; Solicitar y recibir de su administrador de cuidados de la salud una lista de nombres y funciones de cualquier persona que le proporcione servicios de cuidado; 40

41 Recibir ayuda y orientación de su administrador de cuidados de la salud para resolver las inquietudes y/o las reclamaciones acerca de sus necesidades de cuidado o servicios o proveedores; Obtener por escrito los derechos de los residentes específicos al centro cuando ingrese a un entorno institucional o residencial; Ser informado de todos los servicios cubiertos/requeridos a los que tiene derecho, y que son requeridos por y/u ofrecidos por el entorno institucional o residencial, y cualquier gasto no cubierto por nuestro plan de salud mientras se encuentre en dicho centro; No ser transferido o dado de alta de un centro, excepto por necesidad médica; Para proteger su bienestar y seguridad física, o el bienestar y la seguridad de otros residentes; o Después de un plazo razonable, cuando usted no puede realizar los pagos al centro que se basan en su nivel de ingresos Que nosotros protejamos y promovamos su capacidad para usar todos los derechos mencionados en este documento; Que todos los derechos y responsabilidades mencionados aquí se cedan a sus representantes elegidos; Obtener información sobre el plan, su personal, las calificaciones del personal y sus contratos; No formar parte o retirarse de los programas y servicios ofrecidos por el plan; Conocer a su administrador de cuidados de la salud y saber cómo cambiar de administrador de cuidados de la salud; Recibir apoyo por nuestra parte para tomar decisiones con su administrador de cuidados de la salud; Ser informado de todos los servicios de administración de cuidados de la salud disponibles, incluso si un servicio no está cubierto, y para discutir las opciones con su administrador de cuidados de la salud; Tener información sobre su privacidad y saber cómo mantenemos sus datos seguros; Presentarnos quejas y obtener detalles sobre el proceso de quejas; Obtener información de una forma que la entienda; y Ser tratado con respeto por parte de nuestro personal. 41

42 Usted tiene la responsabilidad de: Darle a su administrador de cuidados de la salud toda la información necesaria para desarrollar un plan de cuidado para usted; Comprender sus necesidades de cuidados de la salud y trabajar con su administrador de cuidados de la salud para desarrollar o cambiar los objetivos y servicios; Trabajar con su administrador de cuidados de la salud para desarrollar y/o cambiar su plan de cuidados cuando sea necesario; Comprender los riesgos que traen las decisiones que usted toma sobre su cuidado; Informar a su administrador de cuidados de la salud cualquier cambio principal en su condición de salud, medicamentos, arreglos de la vivienda, así como el apoyo informal y formal; Informar a su administrador de cuidados de la salud cualquier problema o si usted no está contento con su cuidado; Seguir nuestras normas y/o las normas de un entorno institucional o residencial (incluyendo cualquier costo compartido); y Hacer preguntas si no entiende algo sobre su cuidado o el plan. 42

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44 (TTY 711) CAD_05912S State Approved WellCare